Jos Beugels
Afdeling Plastische Chirurgie, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Afgelopen oktober vertrok ik met ondersteuning vanuit de René Vogels Stichting naar het Houston Methodist Hospital voor een wetenschappelijke stage bij erkend plastisch chirurg dr. Aldona J. Spiegel. Eindelijk kon mijn reis naar de Verenigde Staten beginnen. Iets waar ik zó lang naar had uitgekeken; het proeven van ‘the American dream’. Een voor mij unieke ervaring als jonge promovendus bij de afdeling plastische chirurgie van het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+). Wat was het doel van deze reis en wat maakte deze stage zo uniek?

Sinds september 2015 werk ik aan mijn promotieonderzoek op het gebied van innovatieve technieken bij borstreconstructie met eigen weefsel. In Nederland wordt jaarlijks bij bijna 15.000 vrouwen de diagnose invasief borstkanker gesteld. De borst is daarmee de meest voorkomende lokalisatie van kanker bij vrouwen. Het is aangetoond dat borstreconstructie na borstamputatie voor een verbetering van de kwaliteit van leven zorgt. Steeds meer vrouwen kiezen voor een borstreconstructie met eigen weefsel in plaats van een reconstructie met implantaten. Niet in de laatste plaats heeft dit te maken met de negatieve berichten over siliconenprotheses die recentelijk in de media zijn verschenen. In MUMC+ zijn meerdere borstreconstructietechnieken ontwikkeld en worden per jaar meer dan 200 borstreconstructies met eigen weefsel verricht met goede tot zeer goede resultaten.

Ondanks de steeds beter wordende technieken en resultaten van borstreconstructies met eigen weefsel, blijft de gereconstrueerde borst vaak gevoelloos. Het gevoel van de borst dient een belangrijke psychologische functie en is tevens van belang ter bescherming van de huid tegen schade van buitenaf. Het herstel van het gevoel van de gereconstrueerde borst wordt daarom gezien als de volgende stap op het gebied van borstreconstructie. Dr. Spiegel is de grondlegger van een techniek om het gevoel bij een borstreconstructie met eigen weefsel te herstellen. De meest gebruikelijke en eerste keuze borstreconstructie met eigen weefsel betreft een reconstructie waarbij van het weefsel van de buik een nieuwe borst gemaakt wordt, ook wel een DIEP-lap borstreconstructie genoemd. Bij de nieuwe techniek worden tijdens de borstreconstructie de zenuwuiteinden van enerzijds de gevoelszenuw van het buikweefsel en anderzijds van een gevoelszenuw van de borst aan elkaar gehecht met als doel het gevoel van de gereconstrueerde borst te herstellen.

Het onderzoek naar het herstel van het gevoel van de borst bevindt zich wereldwijd nog in de beginfase en vormt de kern van mijn promotieonderzoek. Dr. Spiegel heeft haar techniek aan de plastisch chirurgen van het MUMC+ geleerd, waardoor in het MUMC+ – als eerste en enige centrum in Nederland – sinds kort een dergelijk zenuwherstel verricht wordt tijdens borstreconstructies met eigen weefsel.

Het doel van mijn stage was om de techniek verder te onderzoeken om verder bewijs te verzamelen dat het herstel van het gevoel van de gereconstrueerde borst mogelijk is en voor een verbetering van de kwaliteit van leven zorgt. Allereerst heb ik enkele operaties van dr. Spiegel geobserveerd. Vervolgens heb ik met de physician assistant van dr. Spiegel bij 40 patiënten het gevoel van de gereconstrueerde borsten, zowel met als zonder zenuwherstel, gemeten. Metingen werden verricht met de Pressure-Specified Sensory Device (PSSD). Dit is een digitaal apparaat waarbij de patiënt op een knop kan drukken zodra aanraking gevoeld wordt. De uitslagen bestaan uit een score tussen 0 en 100 gram/mm2. Een lagere score staat gelijk aan het hebben van meer gevoel. Een score van 100 betekent geen gevoel. Dit is de meest betrouwbare methode om gevoeligheid voor druk te meten.

De resultaten waren veelbelovend. De gereconstrueerde borsten met zenuwherstel hadden significant lagere scores, en dus meer gevoel, dan reconstructies zonder zenuwherstel (gemiddeld verschil in score met zenuw vs. geen zenuw -14,0; p = 0,036). Reconstructies die direct na de borstamputatie verricht werden, hadden beter gevoel dan reconstructies in een later stadium (gemiddeld verschil in score -14 voor directe reconstructies met zenuw; p = 0,002; gemiddeld verschil in score -26 voor directe reconstructies zonder zenuw; p = 0.037). Niet alleen vanuit esthetisch oogpunt, maar dus ook in termen van gevoel verdient een directe reconstructie de voorkeur indien dit oncologisch mogelijk is. Bovendien bleek dat het aantal maanden na de operatie significant geassocieerd is met de terugkeer van gevoel (gemiddeld verschil in score -14,5 bij controle > 36 maanden vergeleken met korter dan 36 maanden; p = 0,014). Nu het onderzoek in Houston loopt, zullen er nog extra patiënten gemeten worden om de bewijskracht van onze resultaten te verzwaren. De ervaringen en discussies met dr. Spiegel zijn echter nu al zeer relevant voor het lopend onderzoek alhier. Deze waardevolle samenwerking resulteert uiteindelijk in internationale publicaties en een toegenomen kans op het krijgen van externe subsidies voor vervolgonderzoek. Dit leidt ertoe dat de techniek eerder beschikbaar wordt voor alle patiënten in Nederland en daarbuiten die een borstreconstructie met eigen weefsel dienen te ondergaan.

Een andere, voor mij persoonlijk, belangrijke ervaring betrof de eerste echte kennismaking met de Amerikaanse gezondheidszorg. Texas Medical Center, waar het Houston Methodist Hospital onderdeel van uit maakt, is het grootste medische complex ter wereld (5,4 km2) bestaande uit 54 instituten, waarvan alleen al 21 verschillende ziekenhuizen. Gek genoeg voelde ik mij al snel thuis, mede dankzij het fantastische team rondom dr. Spiegel. De dagen begonnen vroeg, de dagen waren lang, de dagen waren enerverend. Tijdens de algemene besprekingen van plastische chirurgie maakte ik kennis met de arts-assistenten van verschillende ziekenhuizen. Als ik weer in de kliniek aan het werk ben, zal ik niet meer zo snel klagen over de lange dagen en vele diensten. Er zijn altijd mensen die langer en meer moeten werken: de Amerikanen.

Een gemiddelde dag van een Amerikaanse arts-assistent (plastische) chirurgie zag er als volgt uit:
4.00 uur opstaan
5.00 uur melden in het ziekenhuis en visite lopen bij de patiënten op de afdelingen
6.30 uur (onderwijs)besprekingen
7.30 uur opnieuw visite lopen met de chirurgen erbij
8.00 uur naar de operatiekamer
19.00 uur langzaam naar huis gaan indien geen dienst
21.00-22.00 uur naar bed

Buiten avond- en nachtdiensten op doordeweekse dagen hebben zij allemaal 2 van de 4 weekenden per maand dienst. Dit komt neer op 26 van de 30 dagen per maand werken tegen contracten van 80 uur per week (maar vaak in werkelijkheid wel 100 uur). Niet te vergeten: 2 weken vakantie per jaar, waarvan maximaal 1 week aan een stuk.

Een grappig detail is dat ik tijdens mijn eerste onderwijsbespreking als enige in de zaal (met wel 30 assistenten) antwoord kon geven op de klinische vragen die een plastisch chirurg aan de groep stelde. Een betere introductie had ik niet kunnen wensen. De tijdelijke collega’s heetten mij al snel welkom, met wie ik tijdens mijn verblijf nog verschillende sports games heb gevolgd. Want sport is iets waar je in de Verenigde Staten niet om heen kunt. Het leeft op elke hoek van de straat. Ik heb de Houston Astros (baseball) voor het eerst in de geschiedenis de World Series zien winnen waardoor heel Houston veranderde in één feeststad. Want bijna niemand is voor een specifiek team. Je bent een Houstonian dus je bent ook voor elk team uit Houston, ongeacht welke sport het is. Verder ben ik naar een wedstrijd van de Houston Texans (American football) en van de Houston Rockets (basketball) gegaan. Tot slot heb ik tijdens de laatste onderwijsbespreking een presentatie gegeven over een nieuwe borstreconstructietechniek die in het MUMC+ is ontwikkeld. Met veel complimenten op zak kijk ik ontzettend voldaan terug op mijn stage bij dr. Spiegel. Ik heb inmiddels een open uitnodiging gekregen om bij haar terug te komen.

Dit was mijn eerste kennismaking met ‘everything is bigger in the USA”. Alles is weliswaar ‘bigger’ in de Verenigde Staten, maar misschien wel mijn meest belangrijke les is dat dat niet vanzelfsprekend ook ‘better’ betekent. Ik heb de Verenigde Staten altijd als voorloper gezien, in dit geval op het gebied van de gezondheidszorg. Mijn ervaring is dat wij het in Nederland nog lang niet zo slecht doen! Daarbij rekening houdend met het feit dat Nederland alleen al 16 keer kleiner is dan de staat Texas, maakt mij eens te meer trots op ons eigen kikkerlandje. Ik dank de René Vogels Stichting voor hun aandeel in mijn prachtig avontuur. Ik had het niet willen missen.

Referenties:
1) Spiegel AJ, Salazar-Reyes H, Izaddoost S, Khan FN. A novel method for neurotization of deep inferior epigastric perforator and superficial inferior epigastric artery flaps. Plast Reconstr Surg 2009: 123: 29e-30e.
2) Spiegel AJ, Menn ZK, Eldor L, Kaufman Y, Dellon AL. Breast Reinnervation: DIEP Neurotization Using the Third Anterior Intercostal Nerve. Plast Reconstr Surg Glob Open 2013: 1: e72.
3) J. Beugels, A.J.M. Cornelissen, A.J. Spiegel, E.M. Heuts, A.A. Piatkowski, R.R.W.J. van der Hulst, S.M.H. Tuinder. Sensory recovery of the breast after innervated and non-innervated autologous breast reconstructions: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017 Sep;70(9):1229-1241.