Annemieke Witteveen
Health Technology and Services Research, University of Twente

De incidentie van borstkanker neemt toe. Gelukkig daalt de mortaliteit door betere behandelingen en vroege detectie. Deze combinatie zorgt ervoor dat er een steeds grotere groep behoefte heeft aan nacontrole na de behandeling voor borstkanker. Eén van de doelen van de nacontrole is vroege opsporing van recidieven omdat dit voor betere uitkomsten zorgt. Momenteel krijgen alle vrouwen jaarlijks een mammografie, ongeacht het risico op terugkeer van ziekte. Hoewel het logischer zou zijn, vrouwen met een hoger risico, vaker te controleren, en vrouwen met een erg laag risico minder vaak.

INFLUENCE nomogram
Daarom is de Universiteit Twente in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) het INFLUENCE onderzoek gestart naar het individualiseren van de borstkanker nazorg. Om tot geïndividualiseerde nazorg te komen, is het nodig inzicht te hebben in de tijdsafhankelijke kans op een recidief. Daarom is een nomogram ontwikkeld dat het vijfjarige risico en conditionele jaarlijkse risico op een LRR na laag stadium borstkanker weergeeft. Hiervoor is gebruik gemaakt van data uit de NKR. Vrouwen die voor het eerst gediagnosticeerd werden met borstkanker tussen 2003-2006 zonder uitzaaiingen uit alle Nederlandse ziekenhuizen werden geselecteerd. Risicofactoren voor een LRR werden bepaald met behulp van logistische regressie en de risico’s voor zowel vijf jaar, als conditioneel per jaar. De resultaten van het model zijn opgenomen in een online nomogram dat te vinden is op: www.utwente.nl/influence.

Mayo Clinic
Om op basis van dit model ook aanbevelingen te kunnen doen voor nacontrole schema’s, is het nodig om te bepalen wat de grenswaarde is voor het uitvoeren van een mammogram. Een goede methode om deze grenswaarde te kunnen bepalen is Discrete Event Simulation (DES). Het is een flexibele techniek om complexe systemen te modelleren. Met ‘discrete’ wordt aangegeven dat de tijd met discrete intervallen vooruit springt tot een gebeurtenis. Aangezien ze met dit type modelleren veel ervaring hebben bij de Mayo Clinic in Rochester, Minnesota (USA), kon ik van september tot en met december 2015 naar de afdelingen Science of Health Care Delivery en Health Care Policy and Research voor een stage. De Mayo Clinic bestaat uit drie grote afdelingen in Minnesota, Arizona en Florida. Het ziekenhuis in wordt gezien als (één van) de beste van heel de Verenigde Staten. In totaal werken er 4.200 artsen en onderzoekers.
Tijdens mijn bezoek ontdekten we dat ondanks de uitgebreidheid van de data in de Nederlandse Kanker Registratie (NKR), we niet voldoende informatie hadden om direct de nacontrole te modelleren. Daarom is het oorspronkelijke onderzoek in twee delen opgesplitst: 1) onderzoek naar de natural history parameters, en 2) het modelleren van optimale nacontrole schema’s. In het eerste deel hebben we onder andere gekeken naar de groeisnelheid van gerecidiveerde borstkanker. Hoe snel de tumor groeit, is van invloed op je interval waarin vroege detectie mogelijk is: de sojourn time. De schattingen van groeisnelheden van de primaire tumor lopen erg uiteen in de literatuur en informatie over gerecidiveerde tumoren ontbreekt in zijn geheel. Daarom hebben we eerst een model ontwikkeld dat deze groeisnelheden schatte (gestratificeerd voor bv leeftijd en behandeling) en gevalideerd op de aantallen en patronen van terugkeer in de NKR. Vervolgens konden deze gegevens als inputs gebruikt worden om de nacontrole in zijn geheel te modelleren. Hierbij worden zowel de voordelen (betere overleving door eerder ontdekken) als de nadelen (o.a. fout-positieven die onnodig biopsies ondergaan) van nacontrole bezoeken meegenomen.

Vervolg van het onderzoek
Doordat het probleem een stuk complexer bleek, zijn we momenteel nog bezig met de afronding van het nacontrole model. Dit model zullen we ook toevoegen aan het nomogram, zodat het eenvoudig in de klinische praktijk kan worden toegepast. In een van de grotere ziekenhuizen in Nederland wordt het nomogram al standaard gebruikt om patiënten gerust te stellen met informatie over hun over het algemeen erg lage risico op een recidief. Er loopt ook een subsidieaanvraag om op gestructureerde wijze het model in de praktijk te implementeren. Zo zal nog gekeken moeten worden naar de gebruiksvriendelijkheid voor artsen, maar ook de risicocommunicatie naar patiënten toe.
Ik ben de Rene Vogels stichting erg dankbaar voor de mogelijkheid die ik heb gekregen om modelleerervaring op te doen bij de Mayo Clinic. Met dit model kunnen we daadwerkelijk nacontrole op maat in de kliniek aanbieden. Ook heb ik een blijvende samenwerking met de Mayo Clinic op kunnen bouwen, waaruit al meerdere nieuwe onderzoeksprojecten voort zijn gekomen.